消化系统肿瘤（案例分析题2）

试题预览

1、患者男，56岁。3个月前无明显诱因出现上腹部和腰背部疼痛不适、食欲减退、乏力，无白陶土色大便，无发热、恶心、呕吐。口服泰勒宁1片／日，疼痛可缓解。2013-2-14行CT检查示：胰头可见类圆形低密度影，大小约2.5cm×2.2cm，增强扫描不均匀强化，考虑恶性肿瘤。2013-2-28行开腹探查术，术中见胰头部肿瘤约3.5cm×4cm，和肠系膜血管粘连紧密，无法切除。遂行胃空肠、胆囊空肠、空肠空肠吻合术。术中穿刺活检，病理示：少许纤维组织中见极少许分化差的癌浸润。自发病来上腹部及腰背部疼痛逐渐加重，目前口服泰勒宁每3～4小时1片。食欲减退。小便正常。大便每3～4天一次。体重下降约10kg。查体：KPS 80分，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹正中可见长约25cm手术瘢痕，愈合可。上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿物，肝脾肋下未及。叩诊鼓音。肠鸣音正常。辅助检查：各项辅助检查提示胸部未见明显异常。腹部除胰腺及邻近器官有术后改变外，未见其他明显异常。

1.此患者临床分期为（）（内、外、放）
A、ⅠA期
B、ⅡB期
C、Ⅲ期
D、Ⅳ期
E、ⅡB期
F、ⅡA期

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2.患者术后的治疗为（）（内、外、放）
A、化疗
B、放疗
C、放疗+化疗
D、化疗+靶向治疗
E、射频治疗
F、中医中药治疗

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3.不能切除胰腺癌放疗的靶区（）（放）
A、胰腺肿瘤病灶及受侵的淋巴结
B、全胰腺
C、全胰腺+全部淋巴引流区
D、胰腺肿瘤病灶+部分淋巴结引流区，如肝门、腹腔神经丛周围淋巴结区预防性照射
E、胰头癌照射肿瘤区及十二指肠全部
F、胰尾癌照射肿瘤区、脾门及脾脏

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4.未能切除胰腺癌，放疗时剂量分割模式应采用（）（放）
A、常规分割
B、超分割
C、分段治疗模式
D、加速超分割
E、后程加速超分割
F、高剂量少分次(Hypo-RT)

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2、患者男，48岁，农民。右后背间歇性隐痛不适10天。患者10天前无明显诱因下出现右后背间歇性隐痛不适，能自行缓解，向右肩部放射，与进食无关，无外伤史，无腹胀、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无皮肤瘙痒，轻度乏力，食欲欠佳，无尿血、尿频、尿急、尿痛，大便正常，双下肢不肿，近3个月体重无明显变化。既往有"乙肝"病史20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。吸烟25年，20支／日。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。体格检查发现肝肋下2cm，剑突下未及，脾肋下未及。无其他阳性体征。辅助检查：血、尿、粪常规正常。凝血常规正常。血生化：TBIL 17.5μmol／L，DBIL 4.6μmol/L,ALT 75U/L,AST 105U／L,TP 85g/L,ALB 38g／L,BUN 5.5μmol／L，Cr 75μmol／L。乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBsb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA<500copies／ml。丙肝抗体阴性。肿瘤标志物示：AFP 150μg/L，AFU 23.0U/L，GPDA 53.0U/L，SHA(+++)，CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA125正常。胸腹部CT检查（平扫+增强）示：肝脏形态欠规则，肝表面欠光整，肝叶比例失调，肝右叶可见低密度不均影，约7cm×5cm，增强扫描动脉期可见不均匀强化，门静脉期造影剂退出；另可见2处低密度影，大小分别为约2.0cm×1.5cm、2.2cm×1.6cm。肝左叶可见一枚2.5cm×2cm低回声占位，门静脉左支可见小结节状充盈缺损。

1.该患者临床诊断为（）（内、外、放）
A、转移性肝癌
B、原发性肝癌
C、肝囊肿
D、肝脓肿
E、肝血管瘤
F、肝硬化结节

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2.该患者根据肝癌巴塞罗那(BCLC)分期、AJCC（第7版）分期分别为（）（内、外、放）
A、BCLCB期，ⅢA期
B、BCLCB期，ⅢB期
C、BCLC C期，ⅢB期
D、BCLCD期，Ⅳ期
E、BCLCC期，ⅢC期
F、BCLC B期，Ⅱ期

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3.该患者下一步首选的治疗是（）（内、外、放）
A、手术切除
B、肝移植
C、化疗
D、放疗
E、TACE治疗
F、索拉非尼
G、射频消融
H、无水酒精

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4.该患者下一步治疗可考虑（）（内、外、放）
A、化疗
B、放疗
C、TACE治疗
D、索拉非尼
E、射频消融
F、无水酒精
G、最佳支持治疗

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3、患者女，59岁，上腹不适2个月，出现皮肤巩膜黄染20天余。患者于2个月前无诱因出现左上腹不适，餐后明显，无恶心呕吐，无呕血黑便，无发热寒战。当地医院按"胃炎"治疗，疗效不佳。20天前发现皮肤、巩膜发黄，大便颜色变浅，小便深黄。食欲减退，体重减轻。遂进一步检查，CT示低位胆道梗阻，胆总管末端占位。为诊疗人医院。患者病来一般状况尚可，饮食差，睡眠尚可，大便颜色浅，大小便通畅。体重2个月来下降5kg。查体：全身皮肤黏膜明显黄染，未触及浅表淋巴结肿大。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，腹部未扪及明显的包块。肠鸣音正常，肠鸣音4次／分。辅助检查：腹部MR示肝总管至左右肝管汇合处管壁全周性增厚，病变周围肝门区见软组织影，T1WI/FS呈稍低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈中高信号，增强扫描呈中高度强化，肝内胆管扩张，胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、双肾上腺未见明确异常。扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。MR诊断：肝总管至左右肝管汇合处癌。腹部CT示左右肝管汇合处与肝总管水平可见不规则软组织密度肿物，平扫密度欠均匀，增强后呈不均匀强化。肝内胆管扩张。肝脏未见占位性病变。肝门旁可见淋巴结，约1.5cm×1.0cm。腹膜后未见明确肿大淋巴结。边缘锐利。胆囊增大。胰腺、脾脏、双肾、肾上腺未见异常。未见腹水。CT诊断：①肝总管、左右肝管交界处病灶，考虑为恶性。②肝门旁淋巴结，应警惕转移可能。化验：ALT 64U/L，AST 72U／L，总胆红素182.6μmol／L，直接（结合）胆红素132.2μmol／L，间接（游离）胆红素50.4μmol／L，白蛋白36g/L。血常规：WBC 6.34×10

/L，NEUT% 53.2%。Hb 142g/L。凝血功能无异常。

1.根据Bismuth-Corlett分型，本病例患者属于（）（外）
A、Ⅰ型
B、Ⅱ型
C、Ⅲa型
D、Ⅲb型
E、Ⅳ型
F、Ⅴ型

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2.本病例应行的术式是（）（外）
A、切除肝门胆管、胆囊、肝外胆管，肝十二指肠韧带"脉络化"，胆管空肠吻合术
B、胰十二指肠切除术
C、胆管癌切除，肝楔形切除，肝十二指肠韧带"脉络化"，胆管空肠吻合术
D、胃空肠吻合术
E、切除肿瘤，切除距离肿瘤边缘0.5cm以上胆管，肝十二指肠韧带"脉络化"，肝总管空肠吻合术
F、只做胆道引流手术
G、切除胆管癌、切除其他脏器的扩大根治术

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3.（提示患者在全麻下行肝门胆管、胆囊、肝外胆管，肝十二指肠韧带内淋巴脂肪组织清扫，胆管空肠吻合术。）对于胆管癌，下面属于不可切除标准的是（）（外）
A、肿瘤累及双侧二级肝管根部
B、肿瘤累及肝门静脉主干或肝门静脉闭塞
C、肿瘤引起一侧肝叶萎缩，并累及对侧肝门静脉分支或对侧肝动脉
D、肿瘤引起一侧肝段胆管扩张，并累及对侧血管
E、双侧肝动脉或双侧肝门静脉分支受累，或双侧肝动脉、肝门静脉分支同时受累
F、肝门静脉高压合并严重肝硬化，肝功能障碍

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4.如果患者有重要脏器功能障碍、有手术禁忌证，诊断胆管癌晚期已不能手术切除，又合并梗阻性黄疸，可选择的引流胆道的非手术方式是（）（外）
A、经皮肝穿刺胆道造影引流(PTCD)
B、经皮肝穿刺胆道造影放置内支架
C、经内镜鼻胆管引流
D、经内镜鼻胆管放置内支架
E、放疗
F、射频消融

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4、患者男，65岁，教师。因腹胀、消瘦1个月入院。患者1个月前不明原因出现腹胀、食欲下降，体重下降明显。当地医院B超发现大量腹水。抽腹水3000ml，为黄色透明腹水，细胞学检查发现腺癌细胞。进一步行胸腹盆腔CT提示胰腺尾部肿物，约3cm×4cm大小，腹膜增厚明显，腹水少量。血CEA 230ng/ml，CA199 2389U／ml。高血压病史14年，药物控制好。1年前诊断Ⅱ型糖尿病。吸烟20年，每天1包，4年前自行戒烟。偶饮酒少量。无其他不良嗜好。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹部略彭隆，移动性浊音阳性，腹水少量，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、尿常规、便常规检查均正常，血生化指标正常，病毒指标(乙肝、丙肝、HIV)阴性。

1.该患者下一步治疗（）（内、外、放）
A、手术
B、放疗
C、化疗
D、分子靶向治疗
E、生物治疗
F、临床试验

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2.可以选择的一线治疗方案包括（）（内）
A、FOLFIRINOX
B、吉西他滨单药
C、吉西他滨+厄洛替尼
D、吉西他滨为主的联合化疗
E、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇
F、伊立替康为主的方案

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3.（提示该患者接受了吉西他滨+替吉奥作为一线治疗。）日本的GEST研究报道该方案常见的客观缓解率约为（）（内）
A、2%
B、8%
C、13%
D、18%
E、29%
F、45%

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4.（提示该患者接受了8周期吉西他滨+替吉奥联合化疗和1周期单药S-1治疗，因血小板持续2度降低，拒绝继续化疗。停药时复查CEA和CA199显著降低至接近正常值，CT提示胰尾部肿瘤大小同前变化不大，腹水消失，腹膜增厚略减轻。停药1个月后复查，CEA、CA199又回到基线状态，同时患者感近期乏力加重，食欲减退。复查CT提示胰尾部肿瘤大小同前，腹水较前略增加。PS评分为1分。）患者下一步的治疗（）（内）
A、最佳支持治疗
B、二线化疗
C、分子靶向治疗
D、临床试验
E、手术
F、放疗

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5、患者男，40岁。因"体检发现肝右叶占位1周"入院。既往有"乙肝"病史12年，无烟酒等不良嗜好。入院查体：一般情况可，KPS 100分，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣或皮下出血，浅表淋巴结未及；心肺听诊无异常；腹部平软，无腹壁静脉曲张，无肝掌、蜘蛛痣。肝脾肋下未及。进一步行胸、腹部CT检查示：①肝右叶占位一枚，直径1.5cm，门静脉主干及左右分支内未见癌栓；②双肺及纵隔未见转移。（如图）入院后查肝功能结果示：TB 12.5μmol／L、DB 6.7μmol／L、ALT 31U/L、AST 20U/L、总蛋白75.2g/L、白蛋白40.3g/L、凝血酶原时间12.1秒。血常规提示：白细胞计数7.5×10

／L，中性粒细胞百分比65.0%，血红蛋白143g/L，血小板计数112×10

／L。乙肝五项：HBsAg(+)、HBcAb(+)，余三项阴性。HBV DNA2.25×10

copies。甲胎蛋白：65.0μg/L。

1.按目前病史、体征、实验室检查以及影像学结果，患者不能临床诊断原发性肝癌，以下符合临床诊断标准的是（）（内、外、放）
A、具有肝硬化及HBV和（或）HCV感染的证据
B、典型的原发性肝癌影像学特征：同时多排CT或动态对比增强检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质强化，而在静脉期或延迟期快速洗脱
C、如果肝脏占位直径≥2cm，CT或MRI两项检查中有一项显示具有"快进快出"的特征，即可诊断原发性肝癌
D、如果肝脏占位直径为1～2cm，需要CT或MRI两项检查都显示"快进快出"的特征，方可诊断原发性肝癌
E、血清AFP≥400μg/L持续1个月或者≥200μg/L持续2个月
F、排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系统胚胎性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等

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2.本例不符合原卫生部原发性肝癌诊疗规范2011版的临床诊断标准，进一步检查确诊手段可选择（）（内、外、放）
A、行增强磁共振(MRI)检查
B、行正电子发射计算机断层成像(PET／CT)检查
C、超声造影增强对比检查
D、直接行B超引导下肝穿刺活检
E、行选择性肝动脉造影(DSA)
F、严密观察，待直径≥2cm，行B超引导下肝穿刺活检

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3.（提示患者选择了B超引导下肝穿刺活检，结果证实为肝细胞肝癌。）目前患者的治疗可以选择（）（内、外、放）
A、根治性肝切除术
B、肝移植术
C、射频消融术
D、微波消融术
E、TACE
F、三维适形放疗

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4.（提示患者选择了微波消融治疗，结果如下图所示。）患者经微波消融治疗后，肿瘤获得完全消融，以下随访内容描述正确的是（）（内、外、放）
A、消融后1个月左右，应该复查肝脏三相CT/MRI，确认消融疗效，或者超声造影
B、消融后1个月左右，应该复查超声造影，确认消融疗效
C、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每3～4个月随访一次
D、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每半年随访一次
E、随访内容主要包括AFP和影像学检查
F、由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上。因此，随访期间也应该定期监测肝功能和病毒血清学变化

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