患者男,49岁。上腹痛伴背痛1个月。患者于1个月前无诱因出现上腹痛,伴背痛,呈持续性钝痛,与饮食无明显关系,可自行缓解。食欲减退,无恶心呕吐,无皮肤发黄,无发热,无明显消瘦。在外院行CT检查发现胰头占位,低位胆道梗阻,肝内外胆管扩张。未在外院诊疗,为进一步治疗而来医院。患者发病以来饮食欠佳,睡眠尚可,大小便通畅,无发热,无明显体重下降。
既往体健,否认结核、肝炎等传染病史。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。生于青海省海东地区,现居青海省,农民。否认外地久居史,无烟酒嗜好,否认疫区疫水接触史,否认毒物及放射性物质接触史。
查体:全身皮肤黏膜无明显黄染,浅表淋巴结未及,腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,无移动性浊音,腹部未触及包块。肝脾未触及。肠鸣音正常。肠鸣音4次/分。腹部超声:胰头肿物,考虑胰腺癌,低位胆道梗阻。肝内胆管增宽,胆囊增大,胆总管宽1.1cm,主胰管增宽,胰头区可见2.6cm×3.0cm低回声肿物,边界清,CDFI未见明显血流信号。脾、双肾未见占位。胰头肿物,考虑胰腺癌、低位胆道梗阻。
CT示:胰头区不规则肿物,不均匀强化,中央见更低密度坏死区,最大截面约2.9cm×3.1cm,边缘模糊,与肠系膜上动脉关系较密贴邻。胰管扩张。胰头肿物周围、肝门部、腹膜后多发肿大淋巴结,部分明显强化,大者短径约1.0cm。肝内肝管轻度扩张,胆囊增大,脾脏、双肾及双侧肾上腺未见明确异常。未见腹水。CT诊断:①胰头癌,伴低位胆道梗阻。②肝门部、腹膜后区多发淋巴结,考虑转移可能。化验:CA19-9 386ku/L,ALT 44U/L,AST 58U/L,总胆红素63.2μmol/L,直接(结合)胆红素41.4μmol/L,,间接(游离)胆红素21.8μmol/L。血常规:WBC 8.32×10/L,NEUT% 56.4%,Hb 132g/L。凝血功能无异常。电解质无异常。
对于胰头癌,属于肿瘤不可切除的征象是( ) (外)
- A、有远处转移
- B、肿瘤侵犯腹腔动脉
- C、肿瘤侵犯腹主动脉
- D、肠系膜上静脉/门静脉闭塞,估计不能重建
- E、肿瘤组织包裹肠系膜上静脉/门静脉,但未包裹周围动脉
- F、胃十二指肠动脉至肝动脉有小段动脉被肿瘤包裹
- G、淋巴结转移范围超过手术所能切除的范围
正确答案:A,B,C,D,G
(提示 探查肿瘤位于胰腺钩突部,约4cm×4cm大小,肿瘤和肠系膜上动静脉贴近,尚有间隙,可分离。决定行胰十二指肠切除术。)对于本病例,手术切除范围,下面正确的是( ) (外)
- A、切除肠系膜上静脉左侧3cm的胰腺
- B、在肝总管处切断胆道
- C、切除1/2远端胃
- D、切除近端空肠15cm
- E、切除全部十二指肠
- F、完整切除胰腺钩突
- G、肠系膜上静脉/门静脉切除重建
- H、切除胰后方的软组织
- I、切除大血管周围的疏松结缔组织
正确答案:A,B,C,D,E,F,H,I
该病例考虑有淋巴结转移,根据我国胰腺癌诊疗规范,本手术至少应清扫的淋巴结数目是( ) (外)
- A、6枚
- B、7枚
- C、8枚
- D、9枚
- E、10枚
- F、12枚
- G、15枚
正确答案:E
(提示 本病例术后病理:胰腺中分化导管腺癌,肿瘤侵至胰腺外,累及十二指肠壁全层达黏膜层,累及胆总管壁。未累及胃。大网膜、胃切缘、胆总管切缘、小肠切缘及胰腺切缘均未见癌。淋巴结转移性癌(3/13)胃大弯淋巴结0/5小肠壁淋巴结1/2胆囊周围淋巴结0/1胰腺周围淋巴结2/2。术后第4天,患者排气,拔除胃管,患者不能进流食,反复呕吐,重新置入胃管,给予患者静脉营养支持。术后12天,仍无好转,胃管每日引出胃液超过1000ml,患者一般状况好,无发热,生命体征平稳,无腹胀,无腹痛,排气通畅,血常规无明显异常,电解质、肝肾功能无异常。腹部立位平片未见气液平面。腹部CT未发现明显异常。用碘海醇行上消化道造影,胃肠吻合口通畅。)此时考虑出现的并发症是( ) (外)
- A、吻合口梗阻
- B、空肠输入段梗阻
- C、空肠输出段梗阻
- D、腹内疝
- E、粘连性肠梗阻
- F、胃瘫
- G、返流性胃炎
正确答案:F
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