患者男,65岁,退休工人。主诉右胸痛、胸闷和气促2个月,加重伴间歇性发热、消瘦2周入院。
患者2个月前无诱因出现右胸持续性疼痛,并影响夜间睡眠,先后口服芬必得及盐酸曲马多无效。2周前胸痛、胸闷和气促症状进行加重,伴有间断性低热。患病以来体重下降5kg。在当地医院拍摄胸部X线片提示:右侧胸腔大量积液,在当地医院先后行8次胸腔抽液,每次600~850ml,总计约6800ml,淡黄色,胸水中找到增生的间皮细胞及少量核异型细胞。在当地医院诊断"结核性胸膜炎",行抗炎、抗痨治疗2个月,症状无改善。患者即转院到一 个省级医院治疗。本院后行胸部强化CT、上腹部强化CT、头部强化MRI及纤维支气管镜检查。胸部强化CT显示:右侧胸廓轻度塌陷、右侧胸腔大量积液、胸膜有1.0~2.8cm大小不等的广泛结节、致使胸膜凹凸不平、右侧胸膜不规则增厚、部分胸膜结节侵入肺实质中。纤维支气管镜检查双肺支气管未见狭窄及新生物。头部MRI、上腹部强化CT未见异常。
患者无糖尿病史、心脏病史、无高血压史、无脑血管病史;无手术和外伤史;无肝炎、结核和其他传染病史。无吸烟和饮酒史,从21岁起在石棉瓦生产厂工作,直至退休。
体格检查:体温37.8℃,脉搏80次/分,血压128/72mmHg,患者神清,贫血貌,巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大,右肺呼吸音明显降低,但双肺未闻及异常呼吸音。心律齐,心率80次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾未扪及,无移动性浊音,无异常包块,无压痛及反跳痛,神经系统及四肢检查无异常。
辅助检查:血、尿及大便常规检查结果:血Hb 92g/L,余指标均正常。血生化:ALT 34U/L,AST 28U/L,白蛋白35g/L,Cr 52μmol/L,BUN 5.2mmol/L,空腹血糖5.4mmol/L。
结合患者现病史、既往史和胸部影像学表现,该患者最可能的诊断是( )
- A、右肺原发性肺癌伴胸膜转移
- B、右侧结核性胸膜炎
- C、右侧胸腔畸胎瘤
- D、右胸恶性胸膜间皮瘤
- E、右侧胸腔神经源性恶性肿瘤
- F、肺炎
正确答案:D
(提示 患者入院后4天,全麻下行胸腔镜病灶活检术。手术中见右侧胸膜腔内大量淡黄色胸腔积液,吸出黄色胸水1800ml后,右侧壁层胸膜上可见广泛的直径1~2.8cm不等的菜花样淡黄色结节,基底宽、质脆,结节多位于后胸部胸膜,前胸部有3个结节侵及右肺下叶后基底段,有粘连,右侧肋膈角亦可见多个结节,右侧胸膜不规则增厚。予多处结节活检。术后病理:恶性胸膜间皮瘤(上皮型)。)结合患者的病史和胸部CT检查结果,以下选项中,是该患者的影像学特征的是( )
- A、胸膜多发结节
- B、右侧胸腔积液
- C、胸膜不规则增厚
- D、大量心包积液
- E、多发纵隔淋巴结肿大
- F、右胸廓轻度塌陷
正确答案:A,B,C,F
该患者经胸腔镜活检病理诊断为恶性胸膜间皮瘤(上皮型),以下选项中,指标阳性支持该患者的恶性胸膜间皮瘤诊断,而不是肺腺癌的是( )
- A、CEA
- B、TTF-1
- C、MOC-31
- D、BG-8
- E、P63
- F、CK5/CK6
正确答案:F
该患者胸腔镜术后恢复良好,下一步最恰当的治疗方法为( )
- A、吉西他滨单药化疗
- B、顺铂单药化疗
- C、多柔比星单药化疗
- D、多西他赛单药化疗+右侧纵隔放疗
- E、培美曲塞联合顺铂化疗
- F、吉西他滨联合顺铂
正确答案:E
(提示 该患者胸腔镜活检术后接受了2周期的培美曲塞联合顺铂方案化疗,但胸痛症状未缓解,复查强化胸部CT显示:右侧胸内病灶较化疗前明显增大、增多,并伴有中量胸膜腔积液。查体:患者有明显的贫血貌,血红蛋白仅62g/L,血白蛋白24g/L,一般状况评分:2分,呈恶病质表现。)鉴于该患者目前的状况,下一步最适宜的治疗方法为( )
- A、右侧胸膜放疗
- B、纠正贫血和低蛋白血症等支持治疗
- C、改为泰索帝化疗
- D、改为CAP方案联合化疗
- E、改为索拉非尼治疗
- F、继续吉西他滨联合顺铂化疗
正确答案:B
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